Medicare Advantage Preferred Provider Organization (MA PPO)

Applicable to enrollees from other Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage Plans who obtain health care services within the 5-county Philadelphia service area.

Notification

PPO Network Rules for Provision of Specialty Services for Durable Medical Equipment and Laboratory, Radiology, and Physical Medicine and Rehabilitative Services

Notification Issued Date: N/A

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Policy Attachment

Attachment to Policy #

MA00.010as

Attachment:

B2.1

Policy #:

MA00.010as

Description:

Laboratory Network Rules and Limited Circumstances

Title:

PPO Network Rules for Provision of Specialty Services for Durable Medical Equipment and Laboratory, Radiology, and Physical Medicine and Rehabilitative Services

LABORATORY NETWORK RULE AND LIMITED CIRCUMSTANCES

NETWORK RULES PROCEDURE CODE LIST

The CPT codes listed below are only eligible to Independent or Physiological labs in place of service independent lab.

Procedure Code

Date Code Added to the Policy

Date Code Removed from the Policy

0001M	9/15/2012
0001U	2/1/2017
0002M	9/15/2012
0002U	2/1/2017
0003M	9/15/2012
0003U	2/1/2017
0004M	7/1/2013
0005M	7/1/2013	12/31/2013
0006M	7/1/2014
0007M	7/1/2014
0008M	7/1/2014
0009M	7/1/2015
0010M	7/1/2015
0011M	01/01/2018
0012M	04/01/2018
0013M	04/01/2018
0014M	04/01/2020
0015M	10/01/2020
0016M	10/01/2020
0017M	01/01/2021
0018M	10/01/2021
0019M	10/01/2023
0085T	1/1/2005	12/31/2008
0087T	1/1/2005	12/31/2009
0103T	7/1/2005	12/31/2015
0111T	7/1/2005	01-01-2021
0194T	1/1/2009	12/31/2009
0279T	1/1/2012	1/1/2013
0280T	1/1/2012	1/1/2013
0423T	1/1/2016	1/01/2022
0500T	1/1/2018	01/01/2025
0564T	01/01/2020
0012U	8/1/2017	10/01/2022
0016U	8/1/2017
0017U	8/1/2017
0022U	10/1/2017
0023U	10/1/2017
0024U	01/01/2018
0025U	01/01/2018
0026U	01/01/2018
0027U	01/01/2018
0028U	01/01/2018
0029U	01/01/2018
0030U	01/01/2018
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0035U	04/01/2018
0036U	04/01/2018
0037U	04/01/2018
0038U	04/01/2018
0039U	04/01/2018
0040U	04/01/2018
0041U	04/01/2018
0042U	04/01/2018
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0115U	10/01/2019
0116U	10/01/2019
0117U	10/01/2019
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0128U	10/01/2019	07/01/2020
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0152U	1/1/2020
0153U	1/1/2020
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0156U	1/1/2020
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0158U	1/1/2020
0159U	1/1/2020
0160U	1/1/2020
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0163U	4/1/2020
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0165U	4/1/2020
0166U	4/1/2020
0167U	4/1/2020
0168U	4/1/2020	10/1/2021
0169U	4/1/2020
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0171U	4/1/2020
0172U	7/1/2020
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0176U	7/1/2020
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0319U	04/01/2022
0320U	04/01/2022
0321U	04/01/2022
0322U	04/01/2022
0332U	10/01/2022
0333U	10/01/2022
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0336U	10/01/2022
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0338U	10/01/2022
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0340U	10/01/2022
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0447U	04/01/2024
0448U	04/01/2024	01/01/2025
0449U	04/01/2024
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0477U	10/01/2024
0478U	10/01/2024
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Version Effective Date:

01/01/2025

Version Issued Date:

01/31/2025

Version Reissued Date:

N/A