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Medicare Advantage Preferred Provider Organization (MA PPO)
Applicable to enrollees from other Blue Cross Blue Shield Medicare Advantage Plans who obtain health care services within the 5-county Philadelphia service area.
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PPO Network Rules for Provision of Specialty Services for Durable Medical Equipment and Laboratory, Radiology, and Physical Medicine and Rehabilitative Services
Notification Issued Date:
N/A
MPNotificationDescriptionPub
This policy has been identified for the Quarterly Code Update. This version of the policy will become effective 07/01/2020.
The following CPT codes have been
deleted
from this policy:
0124U, 0125U, 0126U, 0127U, 0128U.
The following CPT codes have been
added
to this policy:
0172U, 0173U, 0174U, 0175U, 0176U, 0177U, 0178U, 0179U, 0180U, 0181U, 0182U, 0183U, 0184U, 0185U, 0186U, 0187U, 0188U, 0189U, 0190U, 0191U, 0192U, 0193U, 0194U, 0195U, 0196U, 0197U, 0198U, 0199U, 0200U, 0201U, 0202U, 0223U, 0224U, 87426, 77063
The following CPT codes have been
revised
in this policy:
0165U
Policy Attachment
Attachment to Policy #
MA00.010as
Attachment:
B2.2
Policy #:
MA00.010as
Description:
Laboratory Network Rules and Limited Circumstances cont'd.
Title:
PPO Network Rules for Provision of Specialty Services for Durable Medical Equipment and Laboratory, Radiology, and Physical Medicine and Rehabilitative Services
MPNewsFLASHPub
MPBodyPub
LABORATORY NETWORK RULE AND LIMITED CIRCUMSTANCES
NETWORK RULES PROCEDURE CODE LIST
The CPT codes listed below are only eligible to Independent or Physiological labs in place of service independent lab.
Procedure Code
Date Code Added to the Policy
Date Code Removed from the Policy
87001
1/1/1982
12/31/2014
87003
1/1/1982
87015
1/1/1982
87040
1/1/1984
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1/1/1985
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1/1/2001
87073
1/1/2001
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1/1/1984
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1/1/1984
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1/1/2001
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1/1/1984
87101
1/1/1984
87102
1/1/1984
87103
1/1/1988
87106
1/1/1984
87107
1/1/2001
87109
1/1/1984
87110
1/1/1988
87116
1/1/1984
87118
1/1/1984
87140
1/1/1982
87143
1/1/1982
87147
1/1/1982
87149
1/1/2001
87150
1/1/2010
87152
1/1/2001
87153
1/1/2010
87158
1/1/1982
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1/1/1984
87166
1/1/1984
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6/1/2017
87169
6/1/2017
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1/1/1985
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87181
1/1/1984
87184
1/1/1984
87185
1/1/2001
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87188
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87197
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87207
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87209
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87255
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12/31/2017
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87528
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Procedure Code
Date Code Added to the Policy
Date Code Removed from the Policy
87529
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Version Issued Date:
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